所谓区域医共体，便是必定区域内的医疗组织以二三级医院为龙头（在一个县域内则是以县级医院为龙头）、城镇卫生院为纽带、村卫生室为根底，施行市县村庄一体化办理，构成市县村庄四级（县域医共体则是县村庄三级）医疗卫生组织分工协作机制，构建四级或三级联动的区域医疗服务体系。2017年4月，国务院办公厅在《关于推动医疗联合体建造和展开的辅导定见》（国办发〔2017〕32号）中提出，“探究对纵向协作的医联体等分工协作方法施行医保总额付费等多种付费方法”；2022年1月，中共中心国务院在《关于做好2022年全面推动村庄复兴要点作业的定见》（中发〔2022〕1号）中明确要求“深化推动严密型县域医疗卫生共同体建造，施行医保按总额付费，加强监督查核，完成结余留用、合理超标分管”。为贯彻落实党中心国务院的文件精力，各地纷繁展开了不同方法的实践探究。本文以天津、浙江、福建三地为例，剖析区域医共体医保总额付费的完成方法。一 核算规模

天津在《关于对展开家庭医生签约服务的严密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关作业的告诉》（津医保局发〔2021〕116号）中规则，“将严密型医联体内底层医疗卫生组织家庭医生签约服务的参保人员，及其门诊特定疾病、一般门（急）诊和住院医疗费用，悉数归入按人头总额付费核算规模。施行初期，严密型医联体可向市医保中心提出，从门特和一般门诊两个付出类别起步施行按人头总额付费，逐渐扩展至悉数付出类别”。

浙江在《关于推动全省县域医共体根本医疗稳妥付出方法变革的定见》（浙医保联发〔2019〕12号）中规则，“住院医保基金的预算额度分配，施行DRGs点数法付费的，应以统筹区为一个全体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药组织；对在变革过渡期内，没有施行DRGs点数法付费的区域，可分配为县域医共体、县域内其他医药组织和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按份额打包给各医共体”。

福建在《福建省严密型县域医疗卫生共同体医保基金打包付出辅导定见》（闽医保〔2021〕114号）中规则，“预算年度基金开销预管用减去以下项目预管用后，即为可分配基金总量：（1）划入个人账户基金预算；（2）生育补贴开销预算；（3）其他不该或暂不具备条件打包的统筹基金开销”。一起，规则“医共体基金打包的基金开销规模与基金打包的口径共同，包含医共体一切参保人员在医共体内和医共体外医疗组织就医根本医保待遇开销、大病稳妥和大额医疗费用稳妥待遇开销等”。二 核定方法

天津主要是依据当年归入严密型医联体按人头总额付费核算的参保人员及付出类别规模，以其2019年度在全市各级各类定点医药组织实践产生医疗费用总额为根底，依照当年全市购买总额较2019年全市医疗费用总额的增幅考虑增加要素后，核定严密型医联体年度按人头总额付费额度。

浙江则是将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按份额打包给各医共体，分配份额归纳考虑各医共体全体的门诊医保基金的前史开销权重、人次人头比、门诊均次费用等要素，以洽谈商洽方法合理确认。详细来说，便是：各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其间城乡居民和灵敏工作人员可按参保人员户籍所在地进行区分，单位员工可按单位所在地进行区分。参保人员在所属医共体外就医产生的门诊费用，核算在其所属医共体的预算内。

福建的核定方法则要更杂乱一些。首先是分类核算不同年龄段的人均打包基金规范。核算进程共分为二步：第一步，区分年龄段和别离核算人均统筹基金开销水平。各统筹区剖析参保员工、参保居民就医习气、医疗费用水平，别离就员工医保、居民医保尽可能细分年龄段，按1:3:6权重核算前三年各年龄段的统筹基金根本待遇开销水平（不包含不归入打包基金总量的项目开销）。第二步，分类核算各年龄段的打包基金规范。详细的核算公式为：某年龄段人均打包基金规范=〔（上年末该年龄段参保人数×该年龄段人均统筹基金根本待遇开销水平）/∑（上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均统筹基金根本待遇开销水平）×可分配基金总量〕÷该年龄段参保人数。

其次是会集商洽确认区位调理系数。该系数原则上每年仅做微调，并归纳考虑医共体县域基金征缴收入、参保率、就医习气等要素展开商洽。核算公式：某医共体区位调理系数=该医共体前三年（按1:3:6权重核算）人均统筹基金待遇开销水平/统筹区前三年（按1:3:6权重核算）人均统筹基金待遇开销水平。

最终才是预算医共体打包医保基金。核算公式为：某医共体打包医保基金预算=∑（该医共体上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均打包基金规范）×区位调理系数。三 费用结算

天津规则，在实践履行进程中，市医保中心依据严密型医联体各月家庭医生签约服务参保人员增减变化状况，按月核定调整其年度按人头总额付费额度，并依照月均分配原则，确认其当月按人头总额付费额度。在此根底上，逐月累加后确认其年终清算时的年度按人头总额付费额度。家庭医生签约服务费医保付出部分（40元/人/年）仍按原途径拨付，不归入按人头总额付费额度。

浙江主要是依照“事前预算奉告、每月数据剖析、年中要点约谈、全程盯梢监管”的程序，对费用目标和医疗服务质量进行查核点评。

福建规则，年终依据医共体各年龄段实践参保人数从头核算医共体打包基金，多还少补。一起，将核实的违规违约应扣减基金付出金额作为该医共体打包基金的调整项，扣减该医共体打包基金预算。

来历 | 海聊清谈 蔡海清

修改 | 杨紫萱 陈炫羽

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