2021年11月，国家医保局正式公布《DRG/DIP付出方法变革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），要求到2024年末，全国一切统筹区域悉数展开DRG/DIP付费方法变革作业；到2025年末，DRG/DIP付出方法掩盖一切契合条件的展开住院服务的医疗机构，根本完成病种、医保基金全掩盖。

从专业的视点来说，DRG和DIP各有好坏，互有长短。在我个人看来，DRG和DIP最大的差异是病种分组的途径不同——DRG是从粗到细进行病种分组，而DIP则是从细到粗进行聚类组合。从本质上来说，医保付费的内涵机理和核算逻辑两者根本共同，迥然不同，但算规律稍有差异。

现在，从施行的视点来看，DIP相较于DRG，兼容性或许更好一些，对信息系统、病案质量、数据规范、人员部队等要求稍低，现行的信息系统只需经过改造软件系统的数据接口即可完成与DIP系统的兼容，而且DIP供认医院过往的临床治疗行为习惯，也就简单被大都一二级医疗机构和中小城市医疗机构所承受，相对来说，在这些当地和这些医疗机构落地施行的阻力也相对会小一些。基于此，本文首先来谈一下DIP付费的流程和算法。

无论是实施DRG付费，仍是按DIP付出，两者本质上都是为了构建一个愈加合理且能够为各利益相关方所遍及承受的医保基金分配方法，从而促进鼓励相容，完成医保基金对医疗服务的战略性购买。

从一个完好的医保基金结算年度来说，医保付费作业始于年头预算而总算年末清算。一个完好的DIP付费流程可归纳为四句话十六个字，即：“预算办理、病种赋值、月预结算、年度清算”。一、预算办理

医保基金预算编制的根本原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”。预算编制的大致进程如下：

第一步，编制医保基金年度预算收入。首要是依据本区域本年度估计的医保缴费人数（包含员工缴费人数和城乡居民缴费人数）、上年度在职员工均匀工资及估计增长率、员工医保缴费率（包含单位缴费率和个人缴费率）、城乡居民可估计的人均缴费额（包含财务补助和个人缴费）等变量，核算本年度医保基金的预算收入。

第二步，编制医保基金年度预算开销。各地一般都是将医保基金年度预算收入扣除必定额度的储备金（注：一般来说，当储备金累计总额的可付出月数到达9个月后，不再提取）后的余额设定为年度预算开销的上限，一起结合上年度医保基金开销额和前几年（一般为前三年）医保基金开销的均匀增长率，核算确认本年度医保基金预算开销额。用公式表明：

本年度医保基金预算开销=Min[（本年度医保基金预算收入-储备金），上年度医保基金开销额×（1+前三年医保基金开销均匀增长率）]。其间，前三年医保基金开销均匀增长率的核算有两种算法：

算法一：增长率=[（上一年医保基金开销额-前年医保基金开销额）／前年医保开销额+（前年医保基金开销额-大前年医保基金开销额）／大前年医保基金开销额+（大前年医保基金开销额-大前年的前一年医保基金开销额）／大前年的前一年医保基金开销额]／3×100%

算法二：增长率=[（上一年医保基金开销额／大前年的前一年医保基金开销额）^(1／3)-1]×100%

在医保基金年度预算开销基础上，依据医保方针规则、上年度医保基金开销状况及估计增长率，别离编制划入个人账户预算额、门诊医保基金预算开销、门诊慢特病医保基金预算开销、异地就医医保基金预算开销（含门诊和住院）、住院医保基金预算开销、其他预算开销（如：城乡居民医保基金按规则划入大病稳妥的资金预算）等。即：

医保基金年度预算开销=划入个人账户预算额+门诊医保基金预算开销+门诊慢特病医保基金预算开销+异地就医医保基金预算开销+住院医保基金预算开销+其他预算开销

第三步，编制DIP医保基金年度预算开销。在已展开DIP付费方法变革的区域，还需求在住院医保基金预算开销的基础上进一步细分为年度DIP医保基金预算开销（有的当地将门诊慢特病、日间手术等也同时归入DIP付费规模，因而预算也要作相应调整）、不归入DIP结算的住院费用预算开销以及区域调理金（注：首要用于合理超标的费用分管）等。因而，年度DIP医保基金预算开销的核算公式可表述为：

DIP医保基金预算开销=住院医保基金年度预算开销-不归入DIP结算的住院医保基金预算开销-区域调理金

需求阐明的一点是，一般状况下，在一个天然年度内，医保基金预算一般不会作大的调整。但关于年度内发生了严重方针调整、严重公共卫生事件、天然灾害等特别景象，能够由统筹区域医保部分依据实践状况，对医保基金预算开销进行调整。二、病种赋值

依据本地DIP目录库核算DIP病种的分值和点值是展开DIP付费的一项十分重要的基础性作业。

（一）分值核算

各DIP病种的分值是将区域内一切DIP病种的住院均匀医疗费用或DIP基准病种的次均医疗费用作为基准核算得出。

基准病种一般是本地遍及展开、临床途径清晰、并发症与合并症少、治疗技能老练且费用相对安稳的某一病种。

详细的核算公式如下：

统筹区域内某DIP病种分值=统筹区域内某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用/统筹区域内一切DIP病种出院病例均匀医疗费用或DIP基准病种一切出院病例均匀医疗费用（注：许多当地为了核算便利起见，都加上了一个乘数，有乘以1000的，也有乘以10000的，视状况而定）

（注：一切DIP病种出院病例均匀医疗费用以及某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用的核算一般以近3年的往期数据依照时刻加权的方式核算费用均值，如当时年度为2022年，则选用前三年历史数据，依照2019年:2020年:2021年=1:2:7的份额进行测算）

用公式表明：

统筹区域内某DIP病种分值=（2019年度某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用×0.1+2020年度某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用×0.2+2021年度某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用×0.7）／（2019年度一切DIP病种出院病例均匀医疗费用×0.1+2020年度一切DIP病种出院病例均匀医疗费用×0.2+2021年度一切DIP病种出院病例均匀医疗费用×0.7）×1000或10000

（注：一切DIP病种出院病例均匀医疗费用也能够用DIP基准病种一切出院病例均匀医疗费用代替）

（二）预算点值核算

DIP的点值依据数据来历和适用场景分为预算点值和结算点值两种。

预算点值在每年年头确认，是定点医疗机构执行医保进程操控的重要目标；结算点值在每年年终或第二年年头确认，以医保总额预算为条件，用于核算付出规范，与定点医疗机构进行年度清算。

预算点值首要依据前三年DIP医保基金开销、前三年医保实践报销份额、前三年各定点医疗机构DIP病例总分值的加权均匀核算得出。核算公式为：

预算点值=加权均匀DIP病种年度住院总费用/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）

（注：加权均匀年度DIP病种年度住院总费用的核算与DIP分值的核算进程类似，前3年住院总费用的权重仍为1:2:7）

其间：某年度DIP病种住院总费用=同年度DIP医保基金年度开销／同年度医保实践报销份额三、月预结算

有了上面的衬托，咱们就能够开端医保基金的月度预结算作业了。

第一步，核算不同等级医疗机构的等级系数。设置等级系数的意图是为了表现不同等级医疗机构医务人员的技能医务价值和办理运营本钱。当然，为了推广分级治疗，也能够对那些本地遍及展开、临床途径清晰、并发症与合并症少、治疗技能老练且费用相对安稳的DIP病种，设置相同的等级系数，完成“同城同病同价”。

各等级医疗机构某DIP病种等级系数=同等级某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用/统筹区域内某DIP病种一切出院病例均匀医疗费用

为了简洁起见，也能够将同一等级医疗机构的一切DIP病种设置同一个等级系数。详细的核算公式为：

各等级医疗机构等级系数=同等级一切DIP病种出院病例均匀医疗费用/统筹区域内一切DIP病种出院病例均匀医疗费用

第二步，确认某DIP病种的细化分型调整系数。首要是依据疾病的杂乱程度、有无并发症或合并症、年纪等要素，设置不同的调整系数或许添加恰当的分值。

第三步，核算医疗机构医保基金费用月度预结算额。核算公式如下：

某医疗机构医保基金月度预结算额=∑﹛[MAX（预算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数（也能够依据专家的主张或测算成果，直接进行分值调整）-全自费费用-先行自付费用-起付线）,0]×方针规模内规则的付出份额﹜

第四步，核算医保基金月度实践预拨付额。在实践预拨时，医保部分一般都会按月度预结算额的必定份额（一般为3%～5%）预留质量保证金，用于年度查核清算。实践月度预结算额的核算公式如下：

某医疗机构医保基金月度实践预结算额=某医疗机构医保基金月度预结算额的核算值×（1-3%～5%）四、年度清算

年度清算大致分为如下几步：

第一步，核算结算点值。核算公式为：

结算点值=本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）

其间：本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额=本年度医保基金实践可用于DIP付费的总额／上年度医保基金实践报销份额

第二步，核算医疗机构全年DIP医保基金结算额核算值。核算公式为：

某医疗机构DIP医保基金年度结算额核算值=∑﹛[MAX（结算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数-全自费费用-先行自付费用-起付线）,0]×方针规模内规则的付出份额﹜

第三步，依据年度查核，核算全年扣款总额。核算公式：

某医疗机构全年扣款总额=智能审阅扣款金额+查核扣款金额+违约扣款金额

第四步，核算DIP医保基金年终清算额。核算公式：

医疗机构年度DIP医保基金付费清算金额=医疗机构全年DIP医保基金结算额核算值-医疗机构本年度已拨付金额-医疗机构手艺结算医保报销金额-医疗机构全年扣款总额

原标题：DIP付费流程与算法

来历 | 海聊清谈 蔡海清

修改 | 张宸轩 刘新雨

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