经济观察报记者王昕宁最近几年来，国家大力推动医疗卫生体制变革，相继出台并广泛施行了“两票制”、带量收购等严峻医疗变革办法，力求减缩药品冗长的流转环节，下压虚高价格，让大众用上价格更亲民的药品。
但近来，山西某医师在上自爆收回扣50余万元、北医三院医师张煜讲述讲述“肿瘤医治内幕”等新闻频上热搜，再度引发社会大众对医药产业链中职业乱象的重视。
那么，长久以来存在的药企、药代带金出售，医院收取回扣等灰色收入导致药价虚高的现象是否真的得到了遏止呢？
药企虚开发票与带金出售
所谓“带金出售”，是指医药企业在拟定药品招标价格时，事先把给予处方医师及有进药决议计划权和影响力人士的商业贿赂核算在内，经过给予回扣，获取买卖时机或许竞赛优势的不妥行为。
4月上旬，财政部发布会计信息质量查看公告，发布对19家医药企业行政处分状况，名单中包含步长制药、恒瑞医药等上市公司，也有赛诺菲、默克雪兰诺这样的跨国药企。
该项查看始于2019年，财政部会同国家医保局对77家医药企业施行会计信息质量查看发现，19家药企在不同程度上存在下列问题：一是运用虚伪发票、收据套取资金体外运用；二是虚拟事务事项或运用医药推行公司套取资金；三是账簿设置不标准等其他会计核算问题。
查询国家税务总局发布的违规税收案子公示能够发现，近年来医药职业是违规的重灾区，医药公司因虚开发票遭到处分的数量多、触及金额大。2019年6月以来，财政部宣告加强药企税务监管,为什么医药公司不吝“迎风作案”呢？
北京华税律师事务所主任刘天永律师告知经济观察报记者，医药企业虚开发票屡禁不止，症结有两个。他说，“第一个是药品带金出售方式，导致资金体外运用的需求巨大。无论是佣钱仍是回扣，都需求从医药企业合法地套取。这是医药企业虚开发票行为产生的根本原因。”
第二点，这或与我国在药品流转范畴的严峻变革“两票制”相关。施行“两票制”的首要意图是削减医药中心流转环节，下降药品本钱。抱负状况下，方针施行后，药品流转进程不必要的环节被砍掉，到顾客手中价格下降。
但实践上，尽管“两票制”已于2018年头在全国规模内施行，但医药公司长久以来的带金出售方式短时间内无法彻底改动。为了合规，药企仅仅改动了药品“低开”出厂的传统定价方式，而转变为“高开”出厂。
刘天永说，“在‘低开’出厂方式下，各级代理商层层加价终究抵达医院，套取资金体外运用由各级代理商担任，医药企业不需多问。但‘两票制’将多级代理商紧缩为一级，医药企业不得不‘高开’出厂，自行套取资金。”
这指的是药品出厂价的凹凸。“两票制”之前，药厂以贱价将药品售卖给药品出售公司，例如出厂价是终端价格的20%~30%；在“两票制”后，熟练出售推行等费用会集到药企这头，药厂的药品出厂价或许上涨至终端价格的70%~80%。
“此外，除了上述两个原因，医药企业虚开发票的税务考量还在于下降企业所得税税负。”刘天永进一步解说。“医药企业‘低开’转‘高开’会导致赢利激增，为了操控税负本钱，医药企业也有意添加本钱、费用以扩展税前扣除，因而关于发票办理放松了力度，直接怂恿了虚开。”
依据《中华人民共和国税收征收办理法》第六十三条规则，交税人在帐簿上多列开销，不缴或许少缴应交税款的，归于偷税。但关于这些医药企业运用虚伪发票入账的行为是否构成偷税，刘天永标明不能混为一谈。
“从当下我国的税收征管与司法实践来看，司法机关、国家税务总局均要求税务机关在确定偷税时须充分证明交税人具有偷税的片面成心。若医药企业非成心运用虚开发票入账的，仅应进行账务调整，补缴税款、滞纳金，而不该被确定为偷税进行处分。”刘天永以为这意在鼓舞交税人自我纠错，并呼吁医药企业以本次财政部专项查看成果为鉴，尽早展开自查，防止偷税、虚开的危险分散。
刘天永说，“总而言之，医药职业‘带金出售’方式不铲除，运用虚伪发票、收据套取资金的现象不会消失，而‘两票制’则将这些违法危险会集到医药企业并且成倍扩展。”
从业者怎样说？
能够说，虚开发票是带金出售在产业链傍边依然存在的例子，但这一现象是否较早年有所改进，业内人士的感触则会愈加直观。
记者就该问题采访了数位医师。某中南区域三甲医院一名内科医师杨易标明，在他所在区域，带金出售现象能够说仍广泛存在，但不行忽视的是，近年来医师收入下降也十分显着。
“尽管说是普遍存在，但医师、科室、医院之间的不同是十分大的。熟练这些权限有的是放在医师手里，有的是在上面就把利益分配好了，科室里怎样分又是另一回事，也有上面截留了不下发的状况。”杨易如是说。
他标明仍是要分状况看，“这个作业越是在公益性没那么强的科室、医院中，或许相对严峻些，比方口腔科、整形科，熟练来的人适当一部分吸吮便是改进性需求，这部分回扣多，上面也不会卡那么死。可是比方国家集采掩盖到的居民常见病、慢病等，和民生相关性越强的疾病和科室，不洁净的作业越少。”
杨易标明，方针履行下来今后，大众买药的确是廉价了，并且医师的收入下降也比较显着。他对记者说，“几年前，就我这个岗位，一个月各式各样能拿到2万左右，但几个方针下来后，收入根本上腰斩了。你要知道，我一个月的根本工资只要1700元。”问及和医药代表的触摸，他标明现在药代平常也就帮科室点个奶茶、买个盒饭之类的，与自己没有打过交道。
而另一名广东某二级医院的医师则对带金出售现象的存在予以否定，她标明，“据我所知，区域之间不同很大，广东这边管得很严。至少咱们院是一经发现直接开除，并且医院本身会对十分用药的反常出售进行管控，比方每个季度对出售前多少名的十分用药直接砍掉，不允许再开。”
此外，记者也测验采访了医药流转范畴的公司。“难以为继，本年到现在也是亏本的。”华南某医药商业公司担任人林健用“难以为继”四个字描述公司现在的状况。他对经济观察报记者直言：“医改的几个方针出来，咱们一下就站在地板上了。赢利率比那些开超市的、卖烟酒的小卖部还低，商业公司现在根本只担任发货，比的是服务才能。”
在两票制后，不少办理咨询、医药咨询等第三方服务公司代替了原先的多级代理商人物，与药企来往亲近，这与高开出售方式亲近相关。“现在的带金出售早已不是直接送钱那么简略直接，能够说略微上规模的都不会干，熟练现金出来的本钱太高了。两票制出来今后变成高开高返方式，比方开10元发票给你，再返1-2元现金给你。”但林健接着说，“之前也开咨询票，后来国家罚过一些公司之后，现在都不敢了。”
尽管带金出售少了，但从他的视点看，医院、药厂的状况也一起遭到影响。他说，“医院零加成，医师也没有积极性。药厂也倒了一大片，许多一般的药贱价的药现已不出产了，可是没有赢利哪来的动力（钱）研制呢？不知道这样能维系多久。”
上市医药公司出售费用增速“踩刹车”
两票制将原先七票、八票砍掉，中心代理商被简化，所以许多药企开端自己做药品推行、运营、宣扬等作业，相应的出售费用天然上涨。
此外，原先带金出售的方式一时难以彻底改动，灰色利益输送部分无法按原先途径进行，只能划到药企出售费用项下。因而，药企的出售费用称为监管组织要点重视的内容。
例如证券买卖所在对上市医药企业进行重视和问询时，面临增速较高的出售费用，常要求公司阐明增速合理性，商场推行活动的方式、场次、参会人数等概况，是否存在商业贿赂等问题。
记者计算了申万二级职业医疗器械、化学制药、中药范畴上市公司出售费用状况。到2021年4月29日，该三个职业共273家公司，已有259家发表2020年年报。
2018年以来，两票制全面施行，国家药品会集收购进行至第五轮。以2018年为起点，到到2020年末，上述273家公司中有150家出售费用的绝对值是上升的。但出售费用也反映了公司对药品的推行力度，因而更应重视出售费用与经营收入的比值呈何种趋势。
全体上看，2020年有24家公司出售费用率大于50%，29家处于40%~50%区间，37家处于30%~40%区间，48家处于20%~30%区间，63家处于10%~20%区间，56家小于10%。2018年至2020年，有85家公司出售费用率上升，172家为下降，标明大部分医药公司的出售费用添加并未超越其收入涨幅。
而相关于2019年，药企出售费用的绝对值在2020年增速明显放缓。2019年，出售费用较上年添加10%以上的公司达156家，2020年增速超10%的公司削减到70家。
2020年，其间大大都企业的出售费用实践是同比下降的，达155家公司，而2019年出售费用同比下降的公司仅53家。
在出售费用绝对值居前的公司中，华润三九、科伦药业、白云山比2019年出现较大降幅。三家公司2020年出售费用分别为50.15亿元、48.83亿元、45.76亿元，同比下降起伏分别为23.87%、25.46%、28.33%。
科伦药业在年报中标明，2020年出售费用下降是遭到疫情影响，商场开发及保护活动削减导致。但其2019年在多个种类进入集采规模的状况下出售费用不降反升，对此，科伦药业向记者标明，“出售费用不稳定的原因首要有两点，一方面是集采后药品价格下降，公司大力拓荒院外商场，另一方面是熟练变革营销系统自建团队导致。”
此外，去年在大都药企出售费用下降的状况下，也有近20家医疗器械公司出售费用增速超越50%，包含华大基因、达安基因、南卫股份、圣湘生物、硕世生物、万泰生物等，这也是2020年内出售费用增速居前公司的首要构成。
究其原因，大多是疫情下事务量（病毒检测等）扩展导致的出售费用添加。例如南卫股份就在年报中标明，“出售费用变化首要系防疫类防护用品产品事务大幅添加，需求付出的服务费及佣钱大幅添加。”
除了获益于疫情的公司外，数据显现少量化药和中药企业的出售费用也出现逆势添加，包含哈药股份、恒瑞医药、金城医药、九典制药、微芯生物、以岭药业等。它们之中，有的因新药推出带来出售费用添加、有的因未归入集采导致销量下降不得不加大推行力度、有的因营销系统和团队进行重整带来不确定性。
其间，微芯生物出售费用添加的原因首要是新药推行，公司标明是新增西达本胺新适应症乳腺癌的学术推行费用、扩招肿瘤出售团队、组成代谢产品事业部团队所造成的。
杨易医师告知记者，新药的推行的确比较重要，“不或许每出一个新药，医师就会自行去了解，有时候医师形成了开药习气，乃至不愿意主动用新药，这都是存在的。”
金城医药则在回复深交所问询函时直言，国家医药变革的继续推动以及医药方针的不断出台，对公司药品的出售产生了晦气影响。自有产品未能进入集采规模，推行出售有较大不确定性。
值得一提的是，九典制药在其年报中清晰说，“随同‘两票制’逐渐推行，协作经销方式的出售额占公司出售总额的份额添加。针对不断添加的商场推行活动和需求，公司无法彻底操控推行服务组织在日常事务中不产生违背法律法规或标准性文件的行为。”