半岛全媒体记者 尹彦鑫
保险格式条款繁杂难懂，日常生活中不少市民因为没有“吃透”晦涩难懂的保险条款，需要理赔时遭到保险公司拒赔。面对保险公司“言之凿凿”的拒赔原因，一些市民无奈认栽，但也有不少市民选择通过拿起法律武器与保险公司对簿公堂。近日，裁判文书网公布的一则李沧法院审理的民事案件将投保人与保险公司之间的理赔纠纷公之于众，记者梳理裁判文书网发现，不少保险理赔纠纷案件，保险公司的拒赔原因都十分奇葩。
手术名称较真，保险公司拒赔合法吗？
2019年12月8日，景某某作为投保人购买《人保健康鑫享如意重大疾病保险合同》1份，合同成立日2019年12月8日,合同生效日2019年12月9日,基本保险金额50万元，保险期间至70周岁，缴费年期30年，年缴保险费为2850元。保险条款约定，在等待期后经保险公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病(不论一种或多种)，公司按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。
购买保险且连续缴纳了几期之后，2022年4月景某某因身体不适前往医院住院治疗，诊断为胆总管囊肿等重大疾病，进行了胆道重建手术，手术记录显示:手术名称为腹腔镜下胆管囊肿切除+胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。景某某及时按照被告要求提交了理赔材料后，被保险公司告知未达到给付条件，遭到拒赔。
认为保险公司的拒赔明显不合理，景某某一纸诉状将保险公司诉至法院。在法庭上，景某某一方表示，被保险人所患疾病和手术完全符合胆道重建医学标准，按原、被告双方涉案保险合同条款规定，被告应按合同向原告支付保险赔偿金，但被告却以不在保险范围内为由予以拒付。同时景某某一方认为，被告声称原告所患疾病及手术不在保险赔付范围内，那么就应按合同约定按时如期的向原告作出理赔决定，但事实上是被告已经逾期才向原告发出理赔决定通知书，可见被告的做法完全是自相矛盾的。
被告保险公司答辩称，原告本次保险事故未达保险合同约定的重大疾病给付条件，被告不应支付原告重大疾病保险金50万元、逾期付款利息及诉讼费、公告费、鉴定费等。保险公司称，《人保健康鑫享如意重大疾病保险条款》第7.19条约定：“重大疾病被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断……（100）胆道重建手术指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。”景某某本次保险事故所行手术为“胆肠Roux-en-Y吻合术”，即“胆道空肠吻合术”，非条款约定的“胆总管小肠吻合术”，吻合位置不一致，本次保险事故未达保险合同约定的重大疾病的给付条件。
在案件审理过程中，景某某一方向法院提交了中华医学会胆道重建技术专家共识等材料，能够确认原告实施的手术属于保险合同约定的胆道重建手术。而被告辩称景某某本次保险事故所行手术为胆肠Roux-en-Y吻合术，即胆道空肠吻合术，非条款约定的“胆总管小肠吻合术”，吻合位置不一致，但两被告未提交相关证据予以证明。最终法院判决，被告某保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告景某某重大疾病保险金50万元。
保险从业人员患病也遭拒赔
保险公司：他应该意识到自己的疾病
不仅仅是普通市民申请保险公司赔付时被拒赔，在保险行业里工作多年的业内人员也会遇到被拒赔的情况。记者梳理裁判文书网获悉，河南省邓州市人民法院审理的一起人身保险合同纠纷案中，被拒赔的原告就是一名保险行业从业者。
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2021年9月，男子王某在复星联合健康保险投保了一款重疾险产品，保险金额为30万元，保险期间为终身。合同签订后，王某按合同约定交纳各期保费。
根据双方签订的相关保险合同，这款重疾险对于轻度疾病的赔付约定：发生合同所列的一种或多种轻度疾病，公司按合同基本保险金额的30%给付轻度疾病保险金。也就是说，这款保险产品的保险金额是30万元，一旦被确诊认定为满足合同中的轻度疾病，那么会赔付30%，即9万元。
2022年6月，王某因患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症住院治疗，王某所患疾病，正好包含在其投保的这款重疾险中对轻度疾病的约定中。但是，当王某向复星联合健康保险申请理赔时，对方以王某的申请未达到条款约定的赔付条件而拒绝受理。遭到拒赔的王某，遂向法院起诉了复星联合健康保险，并要求对方支付保险理赔款9万元，退还应豁免的保费10437元，并豁免确诊之后的续期保费。
案件审理过程中复星联合健康保险辩称，合同约定，王某作为投保人具有如实告知健康状况的义务，王某本身是保险从业人员，对告知健康状况应有清楚的认知，其在投保后不到九个月就诊断出多种呼吸系统和肺部疾病，公司有理由认定王某在投保时已经对自身健康问题有明确知晓。简而言之，复星联合健康保险认为王某作为保险从业人员，投保时已知道自身存在呼吸系统疾病，但却没有如实告知，所以不给理赔。
面对双方之间的这场理赔纠纷，法院经过审理指出，复星联合健康保险辩称王某投保时应如实告知健康状况，但复星联合健康保险在完全有能力进行调查王某是否符合投保条件的情况下，没有在王某投保时对其进行体检，也没有调取和查询王某有没有病史，故对复星联合健康保险拒赔的抗辩理由不予支持。同时，法院表示，王某虽然是保险从业人员，但没有规定说保险从业人员不可以购买人身保险，疾病也不会因为王某是保险从业人员就可以避免。最终，法院判决，复星联合健康保险向王某赔付9万元保险金，退还10437元的豁免保费，并豁免确诊后余下的各期保费。
得了癌症却遭拒赔
保险公司：他脊椎受过伤
近年来，百万医疗险的广告铺天盖地，但是也有不少投保人遭遇医疗险拒赔的情况。据上海金山法院发布，2020年2月王大爷通过网络途径在某保险公司处花1,431元投保了一份老年综合医疗保险，保障期为一年，保障内容为100种特定疾病医疗保险金，合计200万元，免赔额为2万元。投保时，保险公司通过电子页面对王大爷的健康情况进行了问询，且告知范围包括“脊椎”，王大爷对全部问题均作出否定回答。保障期限即将到期前数月，王大爷在公司提示下，又续保一年。
2021年1月王大爷被初次确诊为肺癌，并进行了治疗，前后花了16万余元。2021年7月2日，王大爷在线申请保险金时，应对方询问，表示6年前因腰椎间盘突出和狭窄，开刀做过手术。
2021年7月19日，王大爷收到保险公司发出的保险合同解除通知书。载明保险合同处理结果为：鉴于“被保险人投保前患有脊椎疾病，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力”。
买了百万医疗险，得了癌症竟然拒赔了？王大爷一气之下将该保险公司诉至法院，要求公司支付保险金16万余元，并继续履行双方签订的老年综合医疗保险合同。
庭审中，王大爷认为，其从未故意或者因重大过失未履行告知义务，且所患肺癌与脊柱疾病互不关联，不足以影响公司决定是否承保，公司单方面解除保险合同缺乏法律依据，应当继续承保并支付保险金。
保险公司则辨称，保险人在保险合同和保险单上，就免除保险人责任条款，以足以引起投保人注意的方式做出提示，履行了提示和说明义务。王大爷所患脊柱疾病属于保险人询问范围，不论患病部位如何，只要其投保时未履行如实告知义务，保险人就有权解除合同，保险合同自始无效。
案件的争议焦点为，投保人是否履行了告知义务。法院认为，如实告知义务固然是投保人履行最大诚信原则的具体要求和体现，但也有一定限度。投保人的告知义务具有被动性，而非主动性。如当事人对于询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。虽然健康告知的第3项询问被保险人是否患有若干种疾病，包括“脊柱和关节疾病”，但王大爷已对其椎间盘进行过治疗，有充分理由认为自己已经治愈，在投保当时不患有“脊柱和关节疾病”；且公司并无工作人员对被保险人填写健康告知进行指导与提示，要求非医学背景的普通投保人王大爷对诸多医学名词理解并准确判断自己是否患有相关疾病，对投保人过于苛责。由此，公司未能提供直接有力证据证明，其已就腰椎疾病向王大爷进行了具体询问，王大爷未予告知腰椎疾病具有合理性，不能据此认定王大爷未履行如实告知义务。
同时法院还认为，如实告知义务目的在于引导保险人评估风险，以便其作出符合实际的预测和判断。现王大爷虽曾患有“椎间盘突出伴椎管狭窄”疾病，但这与申请理赔的肺癌，身体部位并不相同，两者之间并不存在直接因果关系。王大爷未予说明腰椎疾病，不致对保险事故发生有严重影响。上海金山法院一审判决，保险公司赔付王大爷保险金12万余元。二审法院维持原判。